Anlage 4 KMAnzV

(Fundstelle: BGBl. 2026 I Nr. 153, S. 15 - 16)

Bundesanstalt für FinanzdienstleistungsaufsichtDeutsche Bundesbank Hauptverwaltungwird durch die Dt. Bundesbank ausgefüllt ___________________________Identnummer Geschäftsleiter/inIdentnummer des Instituts

1. Angaben zur Person☐ Herr☐ FrauNachname, sämtliche Vornamen GeburtsdatumGeburtsort Wohnsitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) als Geschäftsleiter/in tätig bei (Firma, Rechtsform und Sitz des Instituts [lt. Registereintragung] mit PLZ)Identnummer (falls bekannt)

2. Angaben zur anzuzeigenden Tätigkeit bei einem anderen Unternehmen☐Institut (Kreditinstitut gem. § 1 Abs. 1 KWG, Finanzdienstleistungsinstitut gem. § 1 Abs. 1a KWG, Finanzholding- oder gemischte Finanzholding-Gesellschaft gem. Art. 4 Abs. 1 Nr. 20 und 21 CRR, Zahlungsinstitut gem. § 1 Abs. 1 Nr. 1 ZAG, E-Geld-Institut gem. § 1 Abs. 2 Nr. 1 ZAG, Wertpapierinstitut gem. § 2 Abs. 1 WpIG oder Institut gem. § 2 Abs. 4 Nr. 1 bis 3 KMAG)☐sonstigen Unternehmenmit Wirkung vom: _____________☐Beginn der zusätzlichen Tätigkeit☐Beendigung der zusätzlichen Tätigkeit☐als Geschäftsleiter/in☐als Aufsichtsratsmitglied☐als Verwaltungsratsmitglied☐als Mitglied des Beirats

Firma, Rechtsform und Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZ und Staat; Register-Nr./Amtsgericht, Wirtschaftszweig; Identnummer (falls bekannt)wird durch die Dt. Bundesbank ausgefüllt Kreditnehmereinheit-Nr. des UnternehmensIdentnummer des Unternehmens

3. Angaben zur zeitlichen Beanspruchung aufgrund der Nebentätigkeit (ggf. auf gesondertem Blatt auszuführen) Ort/Datumeigenhändige Unterschrift Geschäftsleiter/in